Cholesterin und Herzrisiko: Warum eine differenzierte Diagnostik entscheidend ist

Ein Überblick über moderne Laborparameter, ihre Bedeutung – und warum ein einzelner Cholesterinwert nicht ausreicht.

Leitlinien in der Herz-Kreislauf-Medizin

Bezüglich bestimmter Diagnosen und Krankheiten orientiert sich die Ärzteschaft weltweit an Leitlinien, als zentrale Grundlage zur Beurteilung und weiteren Vorgehensweise. So auch bei die Beurteilung von Cholesterinwerten und die daraus abgeleiteten Therapieentscheidungen. Leitlinien schaffen Vergleichbarkeit und Standardisierung und können die Qualität der Diagnosen und Therapie verbessern, insbesondere in der Akut- und Notfallmedizin.
Gleichzeitig reduzieren sie komplexe biologische Prozesse auf vereinfachte Parameter und bergen die Gefahr, individuelle Unterschiede und Zusammenhänge nicht ausreichend zu berücksichtigen. Auch dauert es oft lange, bis neue Erkenntnisse in die Medizinbücher, Universitäten und Arztpraxen gelangen bzw. bestehende Leitlinien angepasst werden.

Zudem stehen sie in vielen Fällen innerhalb wirtschaftlicher Interessen, etwa durch pharmazeutische Einflussnahme oder institutionelle Vorgaben. Eine kritische Betrachtung ist daher grundsätzlich sinnvoll.

Aufgaben und Bedeutung von Cholesterin

Wie zentral wichtig Cholesterin für unseren Organismus ist, zeigt sich schon daran, dass der Körper ca. 90 % selbst herstellt, um nicht von der Nahrung abhängig zu sein. Cholesterin hat in erster Linie eine schützende Funktion und steigt daher natürlicherweise mit zunehmendem Alter. Lesen Sie mehr

Cholesterin: mehr als „gut“ und „schlecht“

Die klassische Einteilung in „gutes“ (HDL) und „schlechtes“ (LDL) Cholesterin gilt heute als überholt. Cholesterin wird inzwischen deutlich differenzierter betrachtet. Es existieren verschiedene Lipoprotein-Fraktionen, die labordiagnostisch erfasst werden können. Erst mit Hilfe dieser kann eine Risikoeinschätzung vorgenommen werden.

Entscheidend ist nicht die absolute Menge an Cholesterin, sondern:

wie viele LDL-Partikel im Blut zirkulieren
welche Größe, Dichte und biologische Aktivität diese Partikel haben

Ein isolierter LDL-Cholesterinwert besitzt daher nur eine begrenzte Aussagekraft in Bezug auf das Risiko für koronare Herzerkrankungen.

Entscheidende Laborwerte zur Risikoeinschätzung

In meiner Praxis berichten mir Patienten mit erhöhtem Gesamtcholesterin – insbesondere bei einem erhöhten LDL-Wert – häufig, dass ihnen vom Arzt dringend ein Cholesterinsenker empfohlen wurde. Den typischen Heilpraktiker-Patienten lässt diese Empfehlung oft relativ unberührt. Eine große Zahl anderer Patienten hingegen reagiert verunsichert: Sie sehen bereits die Gefahr einer Arteriosklerose vor Augen und befürchten einen Herzinfarkt „gleich um die Ecke“.

In diesem Artikel geht es mir nicht darum, diese Risiken zu verharmlosen oder pauschal vor Statinen zu warnen, die ärztlicherseits verordnet werden. Mein Anliegen ist vielmehr, aufzuzeigen, welche weiterführende Diagnostik notwendig ist, um das individuelle Risiko realistisch einschätzen zu können.

Zieht ein Patient die Einnahme von Statinen in Betracht, hat jedoch aufgrund bekannten Nebenwirkungen noch Zweifel, besteht die Möglichkeit, durch zusätzliche labordiagnostische Untersuchungen mehr Klarheit zu gewinnen.
Genau darüber möchte ich informieren: Ziel ist es, Patienten in die Lage zu versetzen, selbstbestimmt auf ihren Arzt zuzugehen und gezielt weitere Laborparameter zu erbitten, die in der Standard-Blutuntersuchung üblicherweise nicht enthalten sind. Die zusätzlichen Kosten von etwa 20 bis 60 Euro sind in diesem Zusammenhang gut investiert.

Welche Werte sind wichtig?

Ein erhöhter Gesamtcholesterin- sowie ein erhöhter LDL-Wert (HDL + LDL = Gesamtcholesterin) sind isoliert gesehen kaum oder gar nicht problematisch. Sie erlauben allein keine verlässliche Beurteilung von Gefäßschädigung oder Herzinfarktrisiko.
Für die Beurteilung des atherogenen Risikos (atherogen = gefäßschädigend, plaque- und arteriosklerosefördernd) sind folgende Parameter deutlich aussagekräftiger als LDL-C allein:

Apolipoprotein B (ApoB)
small dense LDL (sdLDL)

Diese Werte sind nicht Bestandteil der Routinediagnostik und müssen gezielt angefordert werden. Sie sind Fraktionen des LDL und liefern Informationen über Größe, Dichte und Anzahl der LDL-Partikel. Entscheidend ist also nicht die Menge des LDL, sondern die Qualität und Anzahl der Partikel.

Genauere Betrachtung: ApoB und sdLDL

ApoB – der Partikelzähler

1 ApoB entspricht genau 1 atherogenem Partikel
Misst die Anzahl der LDL/VLDL/IDL-Partikel
Keine Aussage über Partikelgröße, Dichte oder Oxidation
Hoher ApoB = viele Partikel (nicht kleine Partikel)
Gilt als deutlich besserer Risikoprädiktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als der LDL-Cholesterinwert

small dense LDL (sdLDL)

Unterfraktion des LDL mit ungünstigen Eigenschaften:
- dringt leichter in die Gefäßwand ein
- oxidiert schneller
- wirkt stärker pro-entzündlich
- fördert arteriosklerotische Prozesse ausgeprägter als große LDL-Partikel
- stärker mit Insulinresistenz & metabolischem Syndrom assoziiert
Ein hoher sdLDL-Wert zeigt einen hohen Anteil kleiner, dichter LDL-Partikel
Entsteht meist durch Stoffwechselstörungen, nicht genetisch

Weitere Parameter zur besseren Beurteilung

Triglyceride

Hohe Triglyceride fördern die Bildung kleiner, dichter LDL-Partikel (sdLDL)
Häufig steigt auch ApoB, da vermehrt kleine atherogene Partikel gebildet werden
Erhöhte Triglyceride sind ein klares Warnsignal für ein ungünstiges Lipidprofil – insbesondere, wenn LDL im Normbereich liegt, ApoB jedoch erhöht ist

Lipoprotein(a) [Lp(a)] – einfach erklärt

Was ist es?

Eigenständiges Lipoprotein, bestehend aus einem LDL-Partikel plus Apolipoprotein(a)
Genetisch festgelegt, weitgehend unabhängig von Ernährung oder Lebensstil

Warum wichtig?

Besonders atherogen → begünstigt Gefäßablagerungen
Zeigt ein zusätzliches, unabhängiges Risiko
Wirkt unabhängig vom LDL, weshalb Menschen trotz normaler Cholesterinwerte ein erhöhtes Herzrisiko haben können

Wann prüfen?

Lp(a) muss nur einmal im Leben bestimmt werden
Sinnvoll bei positiver Familienanamnese (Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Verwandten in jungen Jahren) oder wenn das Herzrisiko unerwartet hoch erscheint bzw. nicht ausreichend erklärt wird
Bestimmung ist meist kostenpflichtig

Werte und Risiko

< 30 mg/dl → niedrig, geringes Risiko
30–50 mg/dl → moderat erhöht
50 mg/dl → deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall

Priorisierung der Laborwerte

ApoB und sdLDL primär anfragen (Triglyceride bereits Routine)
Lp(a) optional bei familiärem Risiko oder unklaren Befunden

Alter:

Gesamtcholesterin und LDL steigen naturgemäß mit dem Alter. Ein erhöhter Wert bei über 65-Jährigen ist nicht so aussagekräftig wie einer in jungen Jahren.

Entzündungsmarker – hsCRP

zeigt niedriggradige systemische Entzündung
Korrelierte unabhängig vom Cholesterin mit Herzrisiko

Glukose- und Insulinstoffwechsel

Insulinresistenz fördert hohe Triglyceride, sdLDL, Endothelstress und Entzündung

Blutdruckvariabilität und Gefäßfunktion

Nicht nur absoluter Wert relevant: nächtlicher Blutdruck, Schwankungen, arterielle Steifigkeit
Diese Faktoren werden in klassischen Leitlinien oft nur begrenzt berücksichtigt

LDL-Typ A und LDL-Typ B: Was Patienten wissen sollten

Manchmal tauchen auf Laborbefunden die Begriffe LDL-Typ A oder LDL-Typ B auf. Diese Begriffe sind meist abgeleitet, basieren also auf der Zusammensetzung der LDL-Partikel, und es gibt keine festen Grenzwerte.

LDL-Typ B

Entspricht praktisch einem hohen sdLDL-Wert (kleine, dichte LDL-Partikel)
Historischer/klinischer Begriff für LDL-Profil, das als metabolisch gefährlich gilt

Typisches LDL-Typ-B-Profil

LDL normal bis leicht erhöht
Triglyceride erhöht
HDL niedrig
ApoB hoch
HbA1c oder Insulin erhöht

Merksatz: LDL-Typ B = kleine, dichte LDL-Partikel, besonders gefäßbelastend

LDL-Typ A

Große LDL-Partikel
Weniger leicht oxidierbar
Weniger leicht in die Gefäßwand einlagerbar
Typisch bei gesunden Menschen oder isoliert hohem LDL

Typisches LDL-Typ-A-Profil

LDL hoch (oft ≥ 160–190 mg/dl)
Triglyceride normal
HDL normal
ApoB hoch
HbA1c / Insulin unauffällig

Merksatz: LDL-Typ A = viel LDL, aber groß und weniger gefährlich

Hinweis: Patienten müssen nicht gezielt nach LDL-Typ A oder B fragen. Der Wert wird meist aus sdLDL abgeleitet. Wer sdLDL bestimmt, kann Hinweise auf LDL-Typ B erkennen.

Allgemeine Risikobewertung für erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko

Ein hoher LDL-Wert kann klinisch wenig oder gar nicht relevant sein, wenn andere Parameter unauffällig sind:

ApoB im Normbereich
sdLDL niedrig
Triglyceride unauffällig

Umgekehrt kann ein normales LDL-C trügerische Sicherheit vermitteln, wenn ApoB oder sdLDL erhöht sind.

Typisches Risikoprofil

ApoB > 120 mg/dl
sdLDL > 30 mg/dl
Triglyceride > 150 mg/dl
Lp(a) > 50 mg/dl → deutlich erhöhtes genetisches Risiko
HbA1c > 5,7 %

Hinweis: Werte niemals isoliert betrachten, sondern immer im Zusammenhang. Absolute Grenzwerte können laborabhängig variieren.

Risikorechner für Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Risikorechner wie SCORE2 oder Framingham wurden schon seit etwa den 1990er Jahren entwickelt, um das Herz-Kreislauf-Risiko ganzheitlich einzuschätzen – also nicht nur anhand des Cholesterins, sondern unter Einbeziehung mehrerer Faktoren. Sie helfen, Über- oder Untertherapie zu vermeiden.

Häufig berücksichtigte Faktoren

Alter und Geschlecht
Blutdruck (mit oder ohne Medikation)
Raucherstatus
Diabetes bzw. HbA1c
Gesamtcholesterin oder LDL-C
teilweise HDL-C

Das war ein Schritt in die richtige Richtung, um Herzrisiken differenzierter zu betrachten, wird in der Praxis jedoch heute praktisch kaum noch genutzt.

Stattdessen erfolgt die Empfehlung von Statinen fast immer automatisch allein aufgrund eines erhöhten LDL-Wertes – ohne Bezug zu anderen Risikofaktoren (von der Möglichkeit, dass LDL möglicherweise sogar förderlich ist, um Entzündungen zu puffern und Reparaturen zu gewährleisten, sprechen wir erst gar nicht).

Hoher Cholesterinwert aufgrund eines genetischen Defekts

Diese Diagnose höre ich häufig in meiner Praxis, und sie führt automatisch zur Verschreibung von Statinen.
Da ist nichts zu machen, sollte man meinen – doch Achtung: In den meisten Fällen wird keine genetische Untersuchung durchgeführt. Ärzte schließen häufig klinisch auf einen Gendefekt, ohne dass ein Gentest erfolgt.

Typische klinische Kriterien

LDL ≥ 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l)
LDL seit vielen Jahren erhöht
Triglyceride normal
Veränderungen von Ernährung oder Lebensstil (z. B. Gewichtsabnahme) kaum wirksam
Positive Familienanamnese (z. B. Herzinfarkt in der Familie)

Für viele Ärzte reicht dies bereits für die Aussage:
„Das ist sehr wahrscheinlich genetisch.“

Wann liegt wirklich ein bestätigter Gendefekt vor?

Nur wenn eine genetische Untersuchung durchgeführt wurde.

Getestete Gene:

LDLR (häufigster Defekt)
APOB
PCSK9

Beispielhafte Formulierungen im genetischen Befundbericht:

„Pathogene Mutation im LDLR-Gen nachgewiesen“
„Heterozygote familiäre Hypercholesterinämie“

ApoB bei familiärer Hypercholesterinämie (FH)

(Familiäre Hypercholesterinämie = genetisch bedingte stark erhöhte LDL-Werte)
Bei familiärer Hypercholesterinämie ist ApoB typischerweise hoch, weil viele LDL-Partikel im Blut zirkulieren.

LDL-Rezeptoren funktionieren schlecht
LDL wird nicht ausreichend aus dem Blut entfernt
Ergebnis:
- Viele LDL-Partikel
- Diese sind meist groß und cholesterinreich

Merksatz für genetisch erhöhtes LDL

„Ein genetisch erhöhtes LDL ist sehr hoch und konstant, ApoB-reich, triglyceridarm und überwiegend großpartikulär – nicht sdLDL-dominiert und nicht insulinresistenzbedingt.“

Kritische Einordnung von Statinen

Kritische Stimmen innerhalb der Kardiologie (z. B. Dr. DuBroff) sehen den Einsatz von Statinen – wenn überhaupt – primär in der Sekundärprävention, also bei bereits bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen, als sinnvoll an.
Mein sehr erfolgreicher und herausragender Phytotherapie-Lehrer Klaus Krämer hatte von Statinen gänzlich abgeraten.
Nebenwirkungen von Statinen lesen Sie hier
Alternative Therapie lesen Sie hier

Zusammenfassung

Um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen realistisch einzuschätzen, muss auf eine Vielzahl von Faktoren geschaut werden – und nicht nur auf einen einzelnen Wert wie LDL, der isoliert kaum oder gar keine Aussagekraft bezüglich eines Risikos hat.

Ein hoher LDL-C ist oft irrelevant, wenn ApoB, sdLDL und Triglyceride im Normbereich liegen.

Diese Erkenntnis ist in der Medizin schon seit vielen Jahrzehnten bekannt. Daher wurden damals Risikorechner wie SCORE2 oder Framingham eingeführt, um das Herzrisiko ganzheitlicher zu beurteilen. Unbegreiflicherweise ging man später wieder einen Schritt zurück und hält nach wie vor am Leitsatz „LDL = böse“ fest – mit der Folge, dass Statine häufig automatisch verschrieben werden.

Umso wichtiger ist es, dass Patienten gut informiert sind und gegebenenfalls zusätzliche Laborwerte beim Arzt anfragen, bevor sie eine Therapie beginnen.

Das Positive: Es gibt klar messbare Faktoren, die die medizinische Wissenschaft identifiziert hat – und die jeder Patient selbst prüfen lassen kann, um seine individuelle Situation besser einschätzen zu können.

Mögliche Formulierungen für die Anfrage beim Arzt

„Bevor ich mit einer Cholesterintherapie beginne, würde ich mein persönliches Herz-Kreislauf-Risiko gern etwas genauer einschätzen.
Bitte lassen Sie zusätzlich zu den Standardwerten auch ApoB und sdLDL bestimmen. Ich zahle auch gerne zusätzlich.”